Vem bär ansvaret för mordet på en åttaårig flicka?
Ja, socialen i Karlskrona begick oacceptabla misstag innan den åttaåriga flickan mördades.
Men ska verkligen en enskild socialarbetare, anställd på en förvaltning som inte har fungerat och överhopad med arbete, bära hela ansvaret och skammen för denna tragedi?
Förfärlig läsning är den Lex Sarah-utredning som Karlskrona kommun presenterade i dag.
Hade den åttaåriga flickan, ensamkommande flykting som omhändertogs av släktingar, varit vid liv om socialkontoret upptäckt det faxade larmet från polisen om att hon for illa?
Om det vet vi intet. Om det kan vi endast spekulera. Men redan det faktum att det är rimligt att ställa frågan säger någonting allvarligt om vidden av myndighetens ansvar.
Brådskande post låg och skräpade
Utredningen, gediget genomförd, pekar på brister i rutinerna som är så anmärkningsvärda att det närmast går att tala om en dysfunktionell förvaltning.
Det har flera gånger hänt att brådskande post legat och skräpat utan att någon tjänsteman har upptäckt det. Personalen har inte känt till gällande rutiner. Arbetsbelastningen har varit hög. Och så vidare.
"Missförhållandena som har kommit fram är allvarliga", skriver kommunen. Det är ingen överdrift.
Åtgärder har vidtagits. Ytterligare, långsiktiga åtgärder kommer att vidtas. Resoluta åtgärder.
Ska ett barn behöva mördas innan politiker och kommunpampar vakna till liv?
Att handlingar glöms bort, att socialsekreterarna har en ibland orimlig arbetsbelastning, att anmälningar om utsatta barn blir liggande är ingen nyhet. Inte heller är det unikt för Karlskrona.
Ansvariga tvår sina händer
Pia Tham, doktor i social historia, utredde nyligen arbetsförhållandena inom socialtjänsten. Det var ingen vacker läsning. Allt färre och yngre socialarbetare arbetar med de svåraste ärendena. Bristerna som uppstår är betydande.
För fem år sedan kom en ny lag, sedan tioårige Bobby hade torterats till döds utan att någon ansvarig hade slagit larm om den misär pojken levde i.
Politiker lovade högtidligt: detta skulle aldrig mer få hända.
Nu tvår de ytterst ansvariga sina händer. En kommunpamp stängde av rektorn till skolan som flickan gick i. Och kommunalrådet Börje Dovstad sa att det var "helt åt helvete" att socialsekreteraren inte läste den inkomna posten omedelbart.
Nödrop hörsammades aldrig
Att polisens larm faxades på långfredagen och blev liggande över en långhelg och att den ansvariga personen var på tjänsteresa då det blev vardag igen och således inte var i närheten av sitt postfack under ett antal dagar är inget som denne politiker brydde sig om.
Inte heller de återkommande nödropen om förstärkning har hörsammats av politikerna.
Nu, när tragedin är ett faktum, har familjehemsgruppen förstärkts med tre tjänstemän. Varför har inte det skett tidigare?
Att förfärliga misstag har begåtts råder inget tvivel om. Ansvar bör utkrävas. Av socialsekreteraren som till slut hittade brevet och lät det ligga oläst på sitt skrivbord: det öppnades först dagen efter mordet. Och av hennes chefer, som inte har sett till att rutiner finns och följs.
Facket: Möts av tystnad
Men det yttersta ansvaret, ansvaret för ett nationellt utbrett systemfel, är inte deras.
I dag ska socionomfackets ordförande Heike Erkers träffa socialminister Maria Larsson.
– Det här är inget nytt. Jag har varit runt i landet och talat om det här, men möts av tystnad, säger Erkers.
Kommer en ansvarig politiker än en gång nicka förstående, högtidligt förkunna att en tragedi av detta slag inte får ske igen och tillsätta en utredning?