Nioårige David dog efter läkarmiss

Uppdaterad 2013-02-23 | Publicerad 2013-02-22

Liknande fall hade hänt tidigare

Nioårige David opererades för skolios.

Två dagar senare dog han på sjukhuset – för att läkarna missade hans lunginflammation.

Något som även tidigare hänt ett barn på Sahlgrenska sjukhuset.

David Larsson led av den ovanliga sjukdomen Freeman-Sheldon syndrom, en muskelsjukdom som gjorde att han hade stela leder, skolios, var kortväxt och led av klumpfot. Han hade under sitt nioåriga liv genomgått många operationer, som alla hade gått bra – fram till den sista.

– Han hade återhämtat sig bra varje gång och även den här gången hade operationen gått bra – över förväntan, säger hans storasyster Sophie Stomberg, 20.

Ryggoperationen genomgick han tisdag 10 april i fjol på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, en del av Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

– Dagen efter vaknade han, var glad och käkade en Piggelin. Men sedan blev han dålig, fick svårt att andas och blev hostig. Personalen sa bara att det kan bli så efter en stor operation, att det inte var någon fara, säger Sophie Stomberg.

Fick andningssvårigheter

Men David blev allt sämre.

– Det gick bra till tvåtiden på torsdagen. Han har haft lunginflammation tidigare, så vi fattade direkt att det var lunginflammation den här gången också, säger Davids pappa Mikael Larsson.

David fortsatte ha svårt att andas och hade feber som gick upp och ner. Föräldrarna var oroliga och försökte övertyga personalen om att det var lunginflammation, men personalen fortsatte förklara att det inte var någon fara. Till slut fick David en röntgen där läkarna såg att han hade vätska i ena lungan. Lungan skulle dräneras. När David sedan sövdes för ingreppet märkte läkarna att det inte var vatten han hade i lungorna, utan var. Det var för sent att göra något.

– Vi visste inte annat än att de skulle dränera vätska ur lungorna, det är inget konstigt ingrepp utan ganska enkelt. Sedan kom överläkaren in och sa att "Det går inte, han klarar sig inte". Han hade fulla lungorna med var. Vi var inte beredda på någonting, säger Mikael Larsson.

David dog av den dubbelsidiga lunginflammationen. Sjukhuset tog på sig allting och gjorde en anmälan enligt Lex Maria, men föräldrarna tog ändå på sig en del av skulden.

– Man blev förbannad på sig själv. Man undrade varför man inte ställde till en scen där och då. Tankarna gick "Om vi hade gjort det... varför gjorde vi inte det?" säger Mikael Larsson.

Inte första gången

Familjen fick hem ett utlåtande från Socialstyrelsen förra veckan. Där framgick det att det inte var första gången som Sahlgrenska universitetssjukhuset gjort en liknande miss vid en skoliosoperation, som orsakade ett annat barns död.

– Detta är svårt sjuka patienter och man försöker alltid göra allt man kan för att göra rätt. I det här fallet har vi omedelbart gjort en händelseanalys efter för att ta reda på vad som gick fel och om det händer något så anmäler vi ju oss själva för att vi gjort fel och för att vi ska kunna komma in med åtgärder, säger Eira Stokland, verksamhetschef för röntgen/fysiologi och anestesi, operation och intensivvårdsavdelningen på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.

Vilka åtgärder har ni vidtagit sedan det här hände?

– Vi har vidtagit många åtgärder och vi kommer gå in med svar på det till Socialstyrelsen inom några veckor och det kan man ta del av då, säger hon.

Varför hände det ingenting sedan det förra barnets död?

– Det händer saker hela tiden och vi förbättrar oss ständigt och måste förbättra oss ständigt. Därför gör vi en anmälan för att ta reda på hur vi ska kunna förbättra oss. Det är jätteviktigt.

"Försöka vara så bra som möjligt"

I utlåtandet går också att läsa vad som bedömts ha orsakat Davids död. En lång rad brister räknas upp, bland annat brister i planeringen, kunskapsbrister hos personalen, brister i resurser, tidsbrist hos läkare och brister i dokumentationen. Det var tidigare känt att att David hade nedsatt lungfunktion och muskelsvaghet. Hans lungkapacitet var bara 30 procent.

– Vi opererar och sköter många patienter. Vi ska självklart försöka att alltid göra så bra som möjligt. Vi vill att alla patienter och föräldrar ska kunna lita på vården. Det är jättetråkigt när något sådant här händer och då får vi vara så ärliga som möjligt, se vad som hänt och hur vi ska kunna förbättra oss.

Tiden efter Davids död var svår för familjen, som i övrigt består av syster Sandra Stomberg och mamma Tina Danielsson. Mikael Larsson berättar att det första halvåret efteråt var som i en dimma, där det bara var kalenderdagarna som flyttade på sig.

– Det är fruktansvärt tomt här hemma. Det går lite lättare när man jobbar men sedan blir det lika svårt när man kommer hem igen.

Snart har det gått ett år sedan David gick bort på grund av sjukhusets miss.

– Nu är det ju inte sorgen som är jobbig på samma sätt, utan det är saknaden. Speciellt när man hör att det här inte borde ha hänt. Hela situationen blir tio resor värre när de säger att "Vi hade kunnat göra något för att förhindra det" men veta att de inte har gjort det, säger Sophie Stomberg.