Ingmaris läkare missade cancern
Publicerad 2013-03-20
Patologen kallade tumörer för ”ofarlig cysta” – Ingmari, 58, dog utan att få rätt vård
Patologen felbedömde ”cystan” som ofarlig.
Några månader senare avled Ingmari Ahlén, 58 år gammal.
– Hon hade cancer, äggstockscancer, säger hennes sambo Kjell Svensk.
De hade varit ett par i tio år när hon avled i juni 2009.
Ingmari Ahlén sökte i januari 2009 för buksmärtor. Hennes gynekolog upptäckte en cysta på höger äggstock. En månad senare opererades äggstockarna och livmodern bort på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Vävnaden skickades till Universitetssjukhuset i Linköping, där den analyserades av en 75-årig patolog, alltså en läkare som undersöker förändringar i organ, vävnader och celler för att kunna ställa diagnoser och förklara sjukdomar.
– Vi fick besked att det var ofarligt. Det var ju en enorm lättnad naturligtvis, säger Kjell Svensk.
De hade precis köpt en lägenhet och skulle sälja huset. De ville resa mer och planerade att gifta sig.
”Togs inte på allvar”
Men smärtorna avtog inte. Ingmari kontaktade sjukhuset, men fick beskedet att det berodde på operationsärret.
– Smärtorna togs aldrig på allvar. Läkarna hade ju sagt att det var helt ofarligt. Att det var normalt. Allt hängde på att sjukvården förlitade sig på att den här läkaren hade gett ett korrekt provsvar, säger Kjell Svensk.
En röntgen i mars 2009 avslöjade stopp i urinledaren och en skadad njure. Smärtorna förvärrades och Ingmari fick en förhårdnad i buken.
Vid ett besök hos husläkaren i slutet av april hade hon skyhög sänka och skickades med ambulans till sjukhuset. Det visade sig att hon hade tumörer i buken.
– Ingmari ringde och berättade att det var cancer. Hon var ledsen och uppriven. Sedan gick det väldigt fort.
”Idiotförklarade alla”
Hon hann få en enda cytostatikabehandling.
– Hon hoppades ganska länge att det skulle ordna sig. Men det hade ju gått för långt.
Ingmari Ahlén avled den 2 juni 2009, 58 år gammal.
Kjell Svensk anmälde patologen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
– Han förnekade allt och idiotförklarade alla andra. Han hade en stöddig attityd, säger Kjell Svensk.
Hade ett från början korrekt provsvar kunnat förändra något för Ingmari tror du?
– Ja, det hade ju funnits möjligheter till förlängd överlevnad. Behandlingen ska ju sättas in direkt efter operationen.
I december 2010 fick läkaren en varning av HSAN, men kunde fortsätta att arbeta. Den första anmälan fick HSAN redan 2008, den lämnades dock utan åtgärd. I augusti 2009 lex Maria- anmäldes läkaren av Universitetssjukhuset i Linköping till Socialstyrelsen. Orsaken var felbedömningen av Ingmari Ahlén. Det var den fjärde av sju lex Maria-anmälningar mot patologen.
Drev eget företag
Hade Ingmari kunnat överleva längre om hon hade fått korrekt diagnos och behandling två månader tidigare?
Det är omöjligt att veta, konstaterar Socialstyrelsen. Däremot hade hon kunnat erbjudas palliativ behandling och omvårdnad i livets slutskede.
Den 75-årige läkaren var professor i patologi. Han drev ett eget företag och granskade vävnadsprover för olika landsting. Han var uppenbarligen efterfrågad. Och granskade upp emot 90 vävnadsprover dagligen.
Drog in legitimationen
Att granska så stora volymer påverkar uppmärksamheten och ökar risken för felaktig diagnostik och för patientsäkerheten, påpekade Socialstyrelsen. Och klandrade läkaren för att han inte omorganiserade sitt arbete trots kritiken.
I juni 2010 yrkade Socialstyrelsen på treårig prövotid. Och i januari 2012 drog HSAN in läkarens legitimation på grund av grov oskicklighet och bristande omdöme. De fel han gjorde sig skyldig till var så allvarliga att han bedömdes som en ”uppenbar fara för patientsäkerheten”.
– Någon inom sjukvården borde ha reagerat tidigare och stoppat honom, säger Kjell Svensk.
HÄR ÄR ÅTTA FALL DÄR HAN HADE FEL
PATIENT 1
Den första lex Maria-anmälan inkom till Socialstyrelsen från primärvården i Kiruna i februari 2008.
Kvinna född 1967. Sökte i maj 2006 för hudförändring på låret.Patologen missade vid vävnadsanalysen att det var hudcancer – malignt melanom. I december 2007 återkom hon med ny hudförändring och knöl i ljumsken. Cancern hade då spridit sig. Behandlingen fördröjdes med 18 månader.
PATIENT 2
Den andra Lex Maria-anmälan inkom från Universitetssjukhuset i Linköping i november 2008.
Man född 1948. Patologen feldiagnostiserade prostatabiopsin från 59-årig man. Fyra månader senare upptäcktes cancern av en kollega vid en eftergranskning.
PATIENT 3
Den tredje lex Maria- anmälan inkom från Sunderby sjukhus i maj 2009.
Kvinna född 1942. Sökte för hud- och slemhinnebesvär i underlivet hösten 2008. Patologen feltolkade fynden som inflammation. Ny biopsi i december 2008 samt eftergranskningar visade att det var skivepitelcancer. Behandlingen fördröjdes två månader.
PATIENT 4
Den fjärde lex Maria-anmälan inkom från Universitetssjukhuset i Linköping i augusti 2009.
Se artikeln om Ingmari Ahlén, 58.
PATIENT 5
Den femte lex Maria-anmälan inkom från Universitetssjukhuset i Linköping i november 2009 .
Man född 1949. Patologen felbedömde i februari 2008 en hudförändring vid ryggslutet som vanligt födelsemärke. Men mannen hade hudcancer – malignt melanom. När han återkom i maj 2009 hade cancern spridit sig till kotpelaren. Mannen blev förlamad. Två månader senare avled han. Behandlingen fördröjdes med 14 månader.
PATIENT 6
Den sjätte lex Maria-anmälan inkom från Universitetssjukhuset i Linköping i februari 2010.
Kvinna född 1942. Opererades i maj 2007 för malignt melanom – hudcancer – på underbenet. Nya hudförändringar felbedömdes i september 20008 av patologen som vanliga födelsemärken. I februari 2009 sökte kvinnan åter för hudförändringar – nu på Sophiahemmet – där hon fick diagnosen malignt melanom. Eftergranskningar påvisade cancermetastaser i vävnaden från 2008.
PATIENT 7
Den sjunde lex Maria-anmälan inkom från Universitetssjukhuset i Linköping i februari 2011.
Man född 1958. Patologen felbedömde prostatabiopsier från tre tillfällen – 2007, 2009 och 2010. Patienten hade stigande psa-nivåer. Eftergranskningar av proverna visade på cancer redan 2009. Diagnosen försenades med drygt ett år.
PATIENT 8
Socialstyrelsen övertog en anmälan om fel i vården från HSAN i januari 2011. Vårdgivaren var Norrbottens läns landsting.
50-årig kvinna. Opererades i juni 2010 för bröstcancer. Två lymfkörtlar analyserades under operationen av patologen som muntligen meddelade att de inte innehöll metastaser. En eftergranskning påvisade dock spridning till lymfkörtlarna. Kvinnan fick därför opereras om.