Yaras journal var bortslarvad i minst ett halvår

Nivette Dawod

Alla tre utredningar som rört Karlskrona kommun har visat att man gjorde fel i fallet med åttaåriga Yara.

Nu anmäler kommunen sig själv än en gång till Inspektionen för vård och omsorg.

Det har visat sig att flickans journal var bortslarvad – i minst ett halvår.

Kritiken var hård när konsulten Ann-Christine Petersson presenterade den externa granskning hon gjort av Karlskrona kommuns hantering av åttaåriga Yara, som hittades död på Valborgsmässoafton.

Både socialnämnden och barn- och ungdomsnämnden hade brustit på flera punkter, berättade Ann-Christine Petersson i måndags.

– Man kan fråga sig hur det blivit så mycket fel, sa hon.

Egna regler hade hittats på för att placera Yara hos sina släktingar, och skolan hade inte formellt anmält sin och andras oro över flickan till socialtjänsten, som i sin tur inte heller gjorde någon utredning om missförhållanden.

Ann-Christine Peterssons utredning visade också att även skolhälsovården kan ha gjort misstag i fallet.

Kort efter att Yara började skolan i Karlskrona flyttades hon till en annan skola.

Hennes journal flyttades däremot aldrig med.

– Eftersom flickan inte hade uppehållstillstånd var journalen inte digital, utan i pappersformat. När hon hade bytt skola efterfrågades pappersjournalen. Då dröjde det innan skolsköterskan fick den, säger Anja Eklund, kvalitetschef på barn- och ungdomsnämnden.

Inte gått upp i vikt

Att journalen var bortslarvad gjorde att skolsköterskan bland annat inte kunde kontrollera kurvan för längd och vikt för den åttaåriga flickan, något som görs för alla skolelever i hälsoundersökningen.

Yara skrevs in på den nya skolan i november och vägdes och mättes både i då och än en gång i april, då en lärare larmat om att hon såg ”tunn” ut.

Först i maj, efter att Yara avlidit, kom journalen fram.

– Då kunde man jämföra och se att flickan inte gått upp i vikt som man kunde ha förväntat sig, säger Anja Eklund.

En åttaårig flicka ska åtminstone ha gått upp cirka ett kilo under den tidsperiod som Yara gått i de två olika skolorna, säger kvalitetschefen.

Yara hade gått upp ett hekto.

Anmälan som gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria handlar om ifall misstaget med journalen hade kunnat innebära en allvarlig vårdskada.

Finns det varningssignaler ni missade när det inte gick att jämföra journalerna?

– Jag är inte medicinskt kunnig så jag vet inte om jag kan svara på det. Men om man tänker sig generellt att ett barn till exempel är allergiskt mot någonting och det framgår i första journalversionen som nästa instans inte vet om kan det medföra allvarlig vårdskada, säger Anja Eklund.

Pågår flera utredningar

Anmälan till IVO gjorde kommunen så snart den externa utredningen presenterades. Målet är att hindra att liknande händelser inträffar.

– Jag har begärt in kompletteringar av anmälan eftersom jag tyckte att det saknades handlingar, säger Mette Marklund, handläggare på IVO.

Förutom den externa kommungranskningen har Karlskrona kommun också gjort en intern granskning och anmält sig själv till IVO enligt Lex Sarah. Det gjordes efter att det visade sig att några formella orosutredningar aldrig gjordes om Yara hos socialtjänsten, trots indikationer, och att det sista meddelandet från polisen om missförhållanden i Yaras hem sågs av socialtjänsten först efter att flickan dött.

Efter det har både rektor och en handläggare på socialtjänsten stängts av från sina tjänster.

Det pågår dessutom tre polisutredningar efter Yaras död: En handlar om polisen som faxade det sista pm:et om missförhållande till kommunen har begått tjänstefel.

En berör om kommunen i stort har begått något tjänstefel.

Den sista är en mordutredning. Omständigheterna kring Yaras död utreds, och de två släktingar som hon bodde hos, en 31-årig man och hans 30-åriga hustru, är häktade, misstänkta för mord.