Flicka sövdes – fick hjärnskada
Uppdaterad 2011-03-09 | Publicerad 2010-02-20
"Det som har inträffat är tragiskt"
Den 1-åriga flickan sövdes ned inför undersökningen.
Men läkarna lyckades inte hålla hennes luftvägar fri – och flickan drabbades av hjärnskador.
– Det som har inträffat är tragiskt, säger Ulf Segerberg, chefsläkare vid Västerbottens läns landsting.
I mars 2008 skulle den då 1-åriga flickan undersökas med magnetkamera vid Norrlands universitetssjukhus för att utreda en förändring i struphuvudet.
Flickan hade sedan tidigare andningssvårigheter, ett mindre hjärtfel och en medfödd hjärnskada.
De ansvariga läkarna gjorde bedömningen att det trots svårigheterna skulle gå bra att söva ned flickan.
– Man hade förberett sig väldigt ambitiöst och narkosläkaren hade tittat ner i flickans hals med ett tittskåp innan. Då gjorde man bedömningen att det skulle bli svårt men att det skulle gå ändå, säger Ulf Segerberg.
Men det gick inte som läkarna hade tänkt sig.
Fick inte syre
Efter att barnet hade sövts uppstod det direkt problem med att hålla flickans luftvägar fria.
Under några minuter hade flickan dålig syreförsörjning – och hjärtlarmet gick.
Akuta livräddande åtgärder sattes in.
Men nya problem uppstod.
När larmet gick sökte läkarna efter rutinerad personal som finns beredd i krissituationer. En sökning skickas i väg till personalen som sedan ringer upp.
– Men det gjorde att telefonerna blev upptagna. När folk försökte att ringa in så var det upptaget. Det kan ha gjort att det tagit lite längre tid före en del personal att komma in, säger Ulf Segerberg.
Hjärnskadades
Till slut fick man igång flickans andning igen. Efter händelsen så vårdades hon i respirator i två dagar på sjukhuset. Flickan hjärnskadades av händelsen och har efteråt drabbats av kramper och försenad utveckling.
Händelsen Lex Maria-anmäldes till Socialstyrelsen som kritiserar sjukhuset rutiner.
Enligt Socialstyrelsen var narkosläkaren inte tillräcklig förberedd inför intubationen av flickan. Platsen för undersökningen underkänns då det saknades lämplig utrustning för ingreppet. Även sjukhusets och ledningens rutiner kritiseras.
– Det vi gör nu är att ta åt oss av det här och försöka förbättra oss, säger Ulf Segerberg.