Struntade i att kolla trillingar – Jennys barn dog i magen

Mary Mårtensson

Nu kritiseras sjukhuset av IVO

Jennys trillingar dog i magen – medan hon låg på förlossningen.

Nu får sjukhuset skarp kritik av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

– Vi har redan gått igenom så mycket. Det här känns som ett avslut för oss, säger Jenny de Araujo Gomes, 28.

Jennys trillingar dog i magen - medan hon låg på förlossningen.

Nu får sjukhuset skarp kritik av Inspektionen för vård och omsorg.

– Det här känns som ett avslut - och bekräftar att allt vi tänkte var sant och riktigt, säger Jenny de Araujo Gomes, 28.

Det var den 6 juni förra sommaren som Jenny de Araujo Gomes och hennes make Lucio förlorade sina väntade barn.

– I stället för att komma hem med tre barn fick vi ordna tre begravningar, säger Jenny.

Enäggstrillingar

De blev båda överraskade och glada, men något omtumlade, när de fick veta att de väntade trillingar. Eftersom Jenny har sjukdomen PCO hade hon svårt att bli gravid.

Barnen var enäggstrillingar.

Lilla Alba, 2, skulle få tre systrar - Agatha, Aimé och Aline.

Jenny gick på täta kontroller på specialistmödravården på Södersjukhuset i Stockholm. Kejsarsnitt var planerat till vecka 34. En kontroll i vecka 31 visade att trillingarna mådde bra och växte fint.

Samma dag, den 3 juni 2015, drabbades Jenny av magsjuka, calicivirus. Hon började kräkas och fick sammandragningar. Dagen efter blev hon inlagd på förlossningen på Södersjukhuset. Akut kejsarsnitt var dock inte aktuellt.

– De sa att ju längre tid de är inne desto bättre. De bestämde att jag skulle vara kvar för observation.

Bara en kvart

Jenny fick läkemedel mot sammandragningarna och CTG, elektronisk fosterövervakning, kopplades in.

Men bara två hjärtljud kunde registreras - inte tre.

Och ingen läkare bedömde CTG-registreringen.

Efter bara 15 minuter togs utrustningen bort. En timme senare undersöktes fostren, med ultraljud.

Jenny, som hade två minuter mellan värkarna när hon kom in, flyttades till en vårdavdelning. På kvällen hade hon molande värk och livmodern var hård, varpå en barnmorska kände på magen, men barnen kontrollerades inte.

– Jag lämnades ensam och utan tillsyn i elva timmar, berättar Jenny.

När fostren påföljande förmiddag undersöktes med CTG kunde inga hjärtljud registreras. Inte heller med ultraljud.

Då hade det gått nästan ett  dygn - 19 timmar - sedan föregående ultraljud.

Lika sin syster

– De försökte hitta hjärtljuden, det gick inte. Läkaren sa "Tyvärr det har hänt dina flickor något".

Jenny fick föda fram sina tre döda barn.

– Vi fick se dem. Det var jättestora och fina. De var lika sin syster, alla tre.

Jenny de Araujo Gomes anmälde Södersjukhuset, SÖS, till IVO. SÖS gjorde i sin tur en Lex Maria-anmälan. Nu har IVO:s beslut kommit, vilket tidskriften Vårdfokus var först med att berätta.

Södersjukhuset får skarp kritik av IVO för den bristande fosterövervakningen.

CTG-registreringen gick inte att bedöma för var och en av trillingarna.

Ingen läkare bedömde CTG-registreringen.

SÖS diskuterade aldrig alternativa åtgärder sedan man misslyckats med fosterövervakningen.

Händelseanalys

Enligt IVO är det allvarligt att fostren inte övervakades kontinuerligt med CTG under första dygnet, då trillinggraviditet är en högriskgraviditet och patienten dessutom hade prematura sammandragningar.

Södersjukhuset anser att man följt gällande rutiner och riktlinjer och bedömer att dödsfallen inte gick att undvika.

SÖS har gjort en händelseanalys, som  IVO bedömer har stora brister. IVO kommer därför att öppna ett nytt ärende och följa upp de brister som framkommit.

–  Det här bekräftar att det vi tänkte var rätt och riktigt - och att sjukhuset gjorde fel. Vi anser att sjukhuset inte gjorde sitt bästa för att övervaka och rädda flickorna. Det är det som vi har kritiserat. Vi tycker det är bra att IVO vill gå vidare med detta och utreda händelsen mer, säger Jenny de Araujo Gomes.

Alba är glädjen

– Vi har redan gått igenom så mycket. Det här känns som ett avslut för oss.

De två föräldrarna har sakta börjat återhämta sig.

– Vi har Alba som fyller våra dagar med glädje, säger Jenny.

I fredags blev gravstenen klar och kom på plats på kyrkogården, där de tre flickorna ligger begravda.