För tidigt född fick tio gånger för mycket medicin
Uppdaterad 2013-05-14 | Publicerad 2013-05-13
Astrid Lingrens barnsjukhus Lex Maria-anmält
Det för tidigt födda spädbarnet fick tio gånger för hög dos hjärtmedicin.
Nu anmäls Astrid Lindgrens barnsjukhus till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
– Självklart är det ett misslyckande, säger Mikael Norman, verksamhetschef vid Neonatalverksamheten på Astrid Lindgrens barnsjukhus.
Karolinska sjukhuset har anmälts till Socialstyrelsen efter att ett för tidigt fött barn fått tio gånger för mycket hjärtmedicin.
Det var förra året som barnet vårdades på barnsjukhusets neonatalavdelning. Barnet hade allvarlig påverkan på flera organsystem och en misstänkt elakartad blodsjukdom.
När barnet var 2,5 veckor gammalt medicinerades barnet oralt med ett hjärtläkemedel vid tre tillfällen.
”Beror på räknefel”
Men doseringen blev tio gånger för hög, skriver sjukhuset i sin anmälan till Socialstyrelsen. I samband med överdoseringen noterades periodvis "något lägre hjärtfrekvens" och "fler så kallade pulsfall jämfört med tidigare".
Fem veckor senare avled barnet till följd av sin grundsjukdom.
Verksamhetschefen Mikael Norman beklagar händelsen men betonar att dödsfallet inte hade något att göra med överdoseringen, som enligt honom berodde på ett räknefel.
– På vår avdelning väger de minsta barnen 500 gram och de största fem-sex kilo. Så vi måste hela tiden ordinera doser med tio till femton gångers skillnad, säger Mikael Nordman.
Ovanligt läkemedel
Det aktuella läkemedlet är mycket ovanligt och fanns därför inte inprogrammerat i sjukhusets datasystem.
– Vi ordinerar alla läkemedel via ett datajournalsystem, men om man behöver ovanliga läkemedel som inte finns på vår standardlista så måste läkaren gå in och göra manuella ordinationer.
Mikael Norman är självkritisk efter det inträffade.
– Vi har inte tillräckligt vattentäta skyddsbarriärer. Självklart är det ett misslyckande. Målet är att vi ska undvika det här helt och hållet.