Ny överdosering på barnsjukhus
Uppdaterad 2011-03-09 | Publicerad 2009-12-11
Ett nyfött spädbarn fick en tio gånger för hög dos antibiotika.
I stället för 3 gånger 35 milligram blev dosen 3 gånger 350.
Nu har ärendet Lex Maria-anmälts.
Den lilla bebisen hade vårdats i en hjärt-lungmaskin på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna, men behövde flyttas till intensivvårdsavdelningen.
Det var när den ansvarige läkaren skrev in barnets dosering av den starka antibiotikan Vancomycin i datasystemet som något gick snett.
Det blev en nolla för mycket. I ställer för 3 gånger 35 milligram blev dosen 3 gånger 350, skriver Dagens Nyheter.
Lex Maria-anmäld
Först efter att flera sköterskor ifrågasatt den höga dosen så ändrades den av läkaren, men då hade barnet redan fått i sig 300 milligram av det starka läkemedlet.
Barnet klarade sig utan skador men ärendet har Lex Maria-anmälts.
Svante Baehrendtz, chefläkare vid Karolinska Universitetsjukhuset, ser allvarligt på händelsen och tror att den mänskliga faktorn ligger bakom.
– Det kan ha varit en stressad arbetssituation eller ett feltänk av vederbörande som ligger bakom, säger han.
Nytt kontrollsystem
Nu jobbar Karolinska med en kontrollfunktion i datasystemet som ska varna när höga doser av läkemedel ordineras – men programmet är fortfarande under utveckling.
– Förhoppningsvis hade det systemet gjort att det här felet upptäckts innan, säger Svante Baehrendtz.
Astrid Lindgrens barnsjukhus har uppmärksammats den senaste tiden då en rad felbehandlingar inträffat.
– Jag tror inte att det förekommer flera fel här än på andra sjukhus. Men jag tror att man på Astrid Lindgren är väldigt duktigt på att upptäcka felen och att rapportera dem. Det innebär att man kan åtgärda dem, säger Svante Baehrendtz.